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訪問診療の加算、「要介護2以上」など要件―有料に併設などは減額へ

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4月の診療報酬の改定では、在宅医療の報酬体系が大幅に変わる。医学管理料に関しては、要介護2以上や認知症高齢者の日常生活自立度でランクIIb以上など、一定の要件を満たす患者を対象に、報酬を上乗せできる「包括的支援加算」が新設。一方、訪問診療料については、有料老人ホームなどに併設された医療機関が訪問した場合の報酬が引き下げとなる。


改定案を答申した中医協

在宅医療に関する診療報酬は、(1)定期的な訪問診療(2)総合的な医学管理(3)人工呼吸器などの指導・管理―と、大きく3つの評価の組み合わせで成り立っている(※編注)。

※編注 検査・処置、その他診療に当たって実施した医療行為などは、特段の規定がない限り、別途出来高で算定可

今回の改定ではまず、(1)に当たる「在宅患者訪問診療料」が、「I」と「II」の2区分に再編される。さらに「I」の中に、主治医とは異なる医療機関による訪問診療の評価を新たに設け、複数の疾病を持つ患者に対応できるようにする。また「II」は、有料老人ホームなどに併設された医療機関が訪問した場合の評価として新設される。厚生労働省側は、訪問診療と外来の「中間的な診療形態」として位置付けており、現行の報酬よりも下がる。

(2)に相当する「在宅時医学総合管理料」(在医総管)と「施設入居時等医学総合管理料」(施設総管)については、緊急時の往診や在宅の看取りなどで高い実績を持つ「機能強化型」以外の医療機関を対象に、訪問回数が「月1回」の場合の評価を引き上げる。一方、「月2回以上」に関しては、末期のがん患者らを除いて報酬を減額する。

また、通院が特に困難と考えられたり、関係機関との連携の必要性が高かったりする患者については、報酬を上乗せできる「包括的支援加算」(月1回150点)が新設される。対象となる患者の要件は次の通り。

【対象患者】 以下のいずれかに該当する患者
(1)要介護2以上に相当
(2)認知症高齢者の日常生活自立度でランクIIb以上
(3)月4回以上の訪問看護を受けている
(4)訪問診療時または訪問看護時に処置(簡単なものを除く)を行っている
(5)特定施設などの入居者の場合は、医師の指示の下、看護師が痰の吸引、胃ろう、
腸ろうの管理などの処置を行っている
(6)その他、関係機関等との連携のために特に重点的な支援が必要な患者

■オンライン上の医学管理料なども新設へ

今回の改定では、情報通信機器を活用したオンライン上の診療や医学管理の評価も目玉の一つだ。自宅療養の患者が対象となる在医総管では、訪問診療の回数が「月1回」で、訪問日以外に情報通信機器で医学管理を行った場合に報酬を上乗せできる「オンライン在宅管理料」(月1回100点)が新設される。

対象は、主治医との対面による初診から半年以上が経過した患者で、訪問診療をする医師とオンライン上の診察をする医師が同一であるなどの要件がある。

このほか、中重度(病期IIIまたはIV)の慢性閉塞性肺疾患(COPD)の患者に関しては、情報通信機器などによる遠隔モニタリングを併用した場合の指導・管理の評価として、「遠隔モニタリング加算」(月1回、150点)も新設される。

提供:ケアマネジメントオンライン(別ウインドウで開きます)

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